导语

本期继续Strategy个体化植入策略。器械备齐后，还需明确穿刺、输送、局部保护与关闭方案。经股动脉仍是主要入路；需要替代路径时，由心脏团队结合解剖、患者风险和中心经验选择^[1]。

01 可扩张鞘，能放宽血管条件吗？

可扩张鞘在器械通过时局部扩张，随后回缩，但仍需评估血管最窄内径、钙化与迂曲，结合鞘管通过时的外径判断适配。

建立经股通路时，先确认穿刺点位置及导丝位于血管真腔，并按关闭方案完成预闭合准备。

推进遇阻应停止并查明原因，不能强行通过。撤鞘与关闭过程中复查造影，确认止血及远端血流，排查夹层、狭窄或外渗^[2]。

02 经心尖通路，为什么要先考虑关闭？

经心尖入路直接进入左心室，需在穿刺前确定止血方案。依据CT、超声及术中直视，选择避开冠脉分支、适合缝合的心尖区域，预置带垫片的荷包缝合；在导丝引导及透视、经食管超声（TEE）监测下建立通路，确认器械方向与位置。撤鞘后收紧荷包并检查止血，关注心包积液和心肌损伤^[3]。心尖定位、穿刺与关闭须有经验的心外科团队参与。

03 经颈与锁骨下入路，分别保护什么？

先评估血管口径、钙化、迂曲及局部解剖，明确血管控制与修补方案。

经颈动脉入路要兼顾颈动脉病变、脑灌注和神经功能；专门的脑血管检查与附加监测按患者情况和团队方案选择。

经锁骨下／腋动脉入路需保护臂丛神经与上肢血流；既往有同侧乳内动脉搭桥者，还须评估鞘管占位对桥血管供血的影响^[1]。术毕检查局部血肿及相应区域的灌注。

04 经升主动脉与经腔静脉，有何不同？

经升主动脉入路通过小切口显露升主动脉，在合适的穿刺区预置荷包后建立通路，重点防范主动脉壁损伤和纵隔出血^[1]。

经腔静脉入路则由股静脉进入下腔静脉，再穿越至邻近的肾下腹主动脉；术前CT需寻找合适的无钙化穿越窗口，避开重要分支和夹在两者之间的脏器，预先规划主动脉壁穿越口的封堵及覆膜支架补救^[4]。

两者的建立与关闭方式不同，需分别规划。具体应用由具备专项经验的团队评估，并核对器械适用范围。

05 可调弯鞘，什么时候需要加用？

可调弯鞘主要帮助调整导管方向和支撑。在部分复杂解剖及二尖瓣、三尖瓣ViV通路中，可按操作需要选配；是否使用取决于穿刺点、路径角度、输送系统自身调弯能力和器械适配。例如经房间隔二尖瓣ViV，可用相应鞘管辅助穿刺或建立导丝轨道，但后续瓣膜输送需使用匹配的大口径通道^[5]。辅助建立轨道的鞘管，不能默认用于通过瓣膜输送系统。

结语

通路规划应从穿刺一直延伸到术毕关闭。

术前明确路径与关闭方案，术中遇阻及时复核，术毕确认止血和灌注。对特殊通路，还应把局部结构保护、器械适配和并发症补救纳入同一份手术计划。

下一期进入第9期·生物瓣爆破与电外科技术，介绍这些技术的应用场景。

参考文献

[1] Sherwood M, et al. SCAI Expert Consensus Statement on Alternative Access for Transcatheter Aortic Valve Replacement. J Soc Cardiovasc Angiogr Interv, 2025;4(3 Pt A):102514.

[2] Mach M, et al. Vascular Complications in TAVR: Incidence, Clinical Impact, and Management. J Clin Med, 2021;10(21):5046.

[3] 石峻，赵元，郭应强，等. 心尖入路经导管主动脉瓣植入手术操作规范. 中国胸心血管外科临床杂志, 2023;30(4):491-500.

[4] Lederman RJ, et al. Transcaval Access and Closure Best Practices. JACC Cardiovasc Interv, 2023;16(4):371-395.

[5] Harloff MT, et al. A step-by-step guide to transseptal valve-in-valve transcatheter mitral valve replacement. Ann Cardiothorac Surg, 2021;10(1):113-121. 

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TAVR手术为高风险介入操作，具体术式选择需由具备资质的临床团队依据患者个体情况综合判断。